“La salud no es sólo una cuestión de los médicos”

“La salud no es sólo una cuestión de los médicos”


Es el mayor experto mundial en “atención primaria”, el acercamiento de la salud a las comunidades. Aquí, cuenta cómo el FMI hizo fracasar su implementación en los países en desarrollo. Evalúa el sistema de salud argentino y advierte que las mujeres no sólo tienen derecho al aborto sino al aborto seguro.




Por Pedro Lipcovich

Es, quizás, el que más sabe: Halfdan Mahler dirigió durante 15 años consecutivos (entre 1973 y 1988) la Organización Mundial de la Salud. Durante su mandato, en 1978, se concretó la Conferencia Internacional de Alma Ata, que impulsó el criterio de la “atención primaria”: el acercamiento del sistema de salud a las comunidades, que, recuerda, fue entonces recibido con “cinismo” por la mayoría de las instituciones médicas. Es que ese criterio otorga mayor autonomía y poder de decisión a la gente común, y jerarquiza profesiones relegadas como la enfermería. Coherente con esa reasignación del poder es “el derecho al aborto seguro”, que Mahler reclama para todas las mujeres. En los años ’80, el proyecto de Alma Ata “fracasó” porque “el FMI impuso a los países en desarrollo la privatización del sistema de salud”. Mahler narra la paradoja de que la atención primaria, más necesaria en los países pobres, se haya impuesto en los países europeos más ricos, que tenían más libertad para establecer políticas de salud propias. Sin embargo, el acercamiento de la salud a las comunidades se recuperó en América latina, primero en Brasil y “en estos últimos años, en la Argentina”. Mahler –nacido hace 84 años en Dinamarca– es director emérito de la OMS, y visitó la Argentina para presidir, en forma honoraria, la Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo, convocada precisamente bajo el lema de promover estos criterios.

–Empecemos por recordar cuál es la importancia del concepto de atención primaria.

–Es el que fue establecido e impulsado por la Conferencia Internacional de Alma Ata, en 1978. El consenso que allí se alcanzó marcó un divorcio con la idea convencional que hace equivaler la atención de la salud con la función de la medicina. En Alma Ata se determinó que la salud es mucho más que la medicina: es la educación, es la nutrición, es el acceso al agua potable, son los estilos de vida saludables. Este planteo, hace 30 años, fue una verdadera revolución, que apuntaba a llevar a la práctica la definición de la OMS, para la cual la salud no es sólo la ausencia de enfermedad, sino “el completo bienestar físico, mental y social”. Antes de Alma Ata, la salud era cosa de los médicos: “Nosotros, los médicos, sabemos: sabemos qué medicamento cura cada enfermedad; somos, en la Tierra, los representantes del Dios de la salud”.

–Siendo así, ¿la corporación médica apoyó o se opuso a ese proyecto?

–En la mayoría de los casos, el cuerpo médico tuvo una actitud más bien cínica. Decían: “Alma Ata fue sólo una conferencia más: nosotros somos la gente calificada para tratar las enfermedades”. Hubo mucho escepticismo, salvo en algunos médicos, generalmente sanitaristas o epidemiólogos. En cambio, y por ejemplo en los países nórdicos de Europa, las enfermeras se entusiasmaron: para ellas, Alma Ata fue un milagro que les abrió paso al contacto con la comunidad, con las familias. Antes, el lugar de la enfermera se reducía al hospital, bajo el mando y aun bajo la tiranía del médico. El credo instituido en Alma Ata acrecentó la importancia de la enfermería profesional.

–¿Podría dar un ejemplo de esta jerarquización del rol de las enfermeras?

–La enfermera comunitaria puede ayudar a las madres a tomar conciencia de la importancia de la estimulación temprana: los dos primeros años del niño son cruciales, y lo que promueva la salud en ese lapso tendrá consecuencias para toda su vida. Difundir esto entre las familias es una misión trascendente y difícil para las enfermeras. Otra función muy concreta es, por ejemplo, enseñarles a las madres cómo enfrentar las diarreas infantiles, que son causa de mortalidad muy importante en los países llamados en vías de desarrollo. Pero esto nos reenvía a una apertura importantísima que tuvo lugar en Alma Ata: la perspectiva de que la población misma aprenda a dialogar con sus síntomas, a diagnosticar y tratar su situación de salud a nivel individual, familiar y comunitario.

–¿Cómo se ejemplificaría esta aptitud de la población?

–Nuevamente con el caso de las diarreas infantiles: antes de Alma Ata, su atención estaba reservada a los médicos. Pero cualquier madre puede tratar a su hijo con un producto hidrosalino que ella misma puede preparar en su casa. De igual modo, y en los adultos, las enfermedades cardíacas pueden prevenirse mediante cuidados en la alimentación y el ejercicio físico. Esta capacidad autónoma de los individuos, las familias y las comunidades quedó anotada entre las primeras prioridades de la Declaración de Alma Ata.

–A 30 años de esa conferencia, ¿cómo evalúa la puesta en práctica de sus postulados?

–Fracasó.

–¿Fracasó?

–Un criterio central de Alma Ata era ofrecer a los países llamados en vías de desarrollo la posibilidad de llegar, con sus recursos limitados, a un nivel de salud más alto. Pero, paradójicamente, donde mejor se desarrollaron esas propuestas fue en los países ricos de Europa. Porque, aunque la atención primaria resulte en definitiva mucho más barata, para cambiar de un sistema a otro hacen falta recursos: se necesitan cambios organizativos, nuevos lugares de atención, formación de personal. Los sistemas de salud de los países europeos tenían la plata para el cambio y en ellos se verificó el éxito de Alma Ata.

–¿Qué pasó con los países pobres?

–Al principio, Alma Ata generó entusiasmo y buena voluntad en distintos países pero, poco después, se promovieron en todo el mundo los planes de ajuste del Fondo Monetario Internacional (FMI), que resultaron catastróficos para las áreas sociales como salud y educación. El FMI les decía a los gobiernos que el Estado no podía destinar fondos a pagar servicios de salud: que cada persona debía pagarle por su salud al sector privado. Los años ’80 fueron una década perdida, completamente perdida para el desarrollo social. Y fueron un golpe tremendo para la atención primaria. En los ’90, la mayoría de los sistemas de salud se habían olvidado de Alma Ata. Las excepciones se dieron en América latina.

–¿En qué países?

–Por de pronto, Brasil. Ese país ni siquiera había concurrido a Alma Ata, porque esa ciudad está en Kazajstán, país que entonces formaba parte de la Unión Soviética, y la dictadura militar brasileña se negó a ir. Pero, cuando los militares se fueron del poder, los sucesivos gobiernos civiles adoptaron y preservaron la propuesta de un sistema único de salud basado en la atención primaria. También en Chile se aplican estas propuestas, y actualmente en la Argentina.

–¿Cuál es su opinión sobre el sistema de salud en la Argentina?

–Sé que hay 6500 centros de atención primaria, y el año pasado me impresionó muy favorablemente mi visita a algunos de ellos: encontré una integración dinámica de profesionales, médicos, psicólogos, dentistas, promotores de salud, que está en el espíritu de Alma Ata.

–Usted también se ocupó de la salud sexual y reproductiva y los derechos de la mujer...

–Luego de dejar la titularidad de la OMS, en 1988, fui secretario general de la Federación Internacional de Planificación Familiar. El tema ya había sido prioridad en Alma Ata. En estos años, ha habido un progreso extraordinario en la comprensión de la salud sexual y reproductiva en los países asiáticos donde hubo más progreso económico; son cosas que suelen ir de la mano. Pero la planificación familiar sólo puede tener lugar cuando las mujeres obtienen la libertad respecto de sus cuerpos.

–¿Cuál es su posición respecto del aborto?

–Mi posición es muy clara: creo en el derecho de la mujer a decidir. Me parece inaceptable que las leyes no les permitan a las mujeres decidir sobre su salud reproductiva, pero no alcanza con la legislación: en la India, el aborto está garantizado legalmente pero muchas mujeres tienen miedo de la reacción de sus maridos si ellos se enteran de que fueron a abortar a un centro de salud; entonces siguen haciéndolo a escondidas, clandestinamente y con riesgos. En cualquier caso, la legislación debe garantizar el acceso al aborto seguro.